【制藥網(wǎng) 政策法規(guī)】自6月1日,新條款的醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法開始實行。與過去的監(jiān)管條例相比,此次的違法行為的處罰力度更大,違法成本將大幅提升。
上海市日前對定點醫(yī)藥機構的管理出臺了相應的辦法(《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》),作為國家重點政策試點省市,隨著上海試行該辦法,業(yè)內(nèi)認為或影響到全國定點藥店。具體來看,本次的處罰力度之大可以表現(xiàn)在三個方面。
10種行為,可處3000元以上10萬元以下罰款
定點零售藥店有下列10種行為之一的,市、區(qū)醫(yī)保局應當責令改正,責令退回已由基本醫(yī)療保險基金支付的相關基本醫(yī)療保險費用,并可處以警告或者3000元以上3萬元以下的罰款;情節(jié)嚴重的,處以3萬元以上10萬元以下的罰款,還可以暫停服務協(xié)議:
1、未按照規(guī)定核驗基本醫(yī)療保險憑證,為違規(guī)使用基本醫(yī)療保險憑證就醫(yī)或者配藥的個人,進行基本醫(yī)療保險費用結算的;
2、通過向參保人員重復收取、分解收取、超標準收取或者自定標準收取費用,進行基本醫(yī)療保險費用結算的;
3、違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定,將基本醫(yī)療保險基金支付范圍或者約定服務范圍以內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設施充當為基本醫(yī)療保險基金支付范圍或者約定服務范圍以內(nèi)的其他藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設施,或者提供與實際開展醫(yī)療活動不相符的結算票據(jù)、費用清單、處方以及其他記錄材料,進行基本醫(yī)療保險費用結算的;
4、違反基本醫(yī)療保險規(guī)定,使用有特殊限制的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材,進行基本醫(yī)療保險費用結算的;
5、允許非注冊醫(yī)師從事醫(yī)療服務,或者本單位注冊醫(yī)師超出注冊的執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點從事醫(yī)療服務,進行基本醫(yī)療保險費用結算的;
6、超出核準登記的診療科目開展診療活動,進行基本醫(yī)療保險費用結算的;
7、未按照基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付比例,進行基本醫(yī)療保險費用結算的;
8、將應當由參保人員負擔的醫(yī)療費用計入基本醫(yī)療保險基金支付范圍,進行基本醫(yī)療保險費用結算的;
9、將應當由基本醫(yī)療保險基金支付的費用要求參保人員負擔的;
10、采取其他損害基本醫(yī)療保險基金的方式,進行基本醫(yī)療保險費用結算的。
8大行為,處以3萬以上30萬以下罰款
定點零售藥店有下列8大行為之一的,市、區(qū)醫(yī)保局應當責令改正,責令退回已由基本醫(yī)療保險基金支付的相關基本醫(yī)療保險費用,并處以3萬元以上10萬元以下的罰款,還可以暫停服務協(xié)議或者解除服務協(xié)議;情節(jié)嚴重的,處以10萬元以上30萬元以下的罰款,還應當暫停服務協(xié)議或者解除服務協(xié)議:
1、將基本醫(yī)療保險基金支付范圍或者約定服務范圍以外的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設施充當基本醫(yī)療保險基金支付范圍或者約定服務范圍以內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設施,進行基本醫(yī)療保險費用結算的;
2、將生活用品、保健滋補品等非藥類物品充當基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的藥品,進行基本醫(yī)療保險費用結算的;
3、采用為參保人員重復掛號,重復或者無指征化驗、檢查、治療,分解或者無指征住院等方式,提供醫(yī)療服務,進行基本醫(yī)療保險費用結算的;
4、違反基本醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定,以無指征超療程或者超劑量用藥、重復用藥,或者以分解、更改處方等方式,為參保人員配藥,進行基本醫(yī)療保險費用結算的;
5、采取出租、轉(zhuǎn)包科室等方式,為無基本醫(yī)療保險結算資格的個人或者機構進行基本醫(yī)療保險費用結算的;
6、未按照規(guī)定簽訂、變更服務協(xié)議,擅自實施聯(lián)網(wǎng)或者擅自與非定點醫(yī)療機構、非定點零售藥店實施聯(lián)網(wǎng),進行基本醫(yī)療保險費用結算的;
7、為參保人員冒領、多領生 育生活津貼和生 育醫(yī)療費補貼出具生 育醫(yī)學證明或者病史,損害基本醫(yī)療保險基金的;
8、采取其他嚴重損害基本醫(yī)療保險基金的方式,進行基本醫(yī)療保險費用結算的。
騙取醫(yī)保支出,處二倍以上五倍以下的罰款
另外,辦法還規(guī)定,定點零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出的,由市、區(qū)醫(yī)保局責令退回已由基本醫(yī)療保險基金支付的相關基本醫(yī)療保險費用,處騙取基本醫(yī)療保險基金支付的相關費用二倍以上五倍以下的罰款。
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